一、研究目的

磋商胆囊三角掏空法在腹腔镜胆囊切除术（LC）中预防胆管损伤的运用代价。

二、资料与方法

1. 一样平常资料

- 采取回顾性横断面研究方法，网络2011年1月至2015年12月江西省德兴市公民医院收治的537例行LC患者的临床资料，个中男312例，女225例，年事15-76岁，均匀年事48岁。

- 患者疾病类型：慢性结石性胆囊炎433例，急性结石性胆囊炎92例，胆囊息肉12例，个中9例合并有肝硬化。

- 纳入标准：有症状的胆囊结石；胆囊结石直径>3cm或充填性胆囊结石；有症状的慢性胆囊炎；急性胆囊炎；有症状和手术指征的胆囊隆起性病变。

- 打消标准：胆囊已有癌变或疑惑癌变者；伴有急性壅塞性化脓性胆管炎或腹腔严重传染者；伴有胆石性急性胰腺炎者；伴有严重出血性疾病或严重肝硬化、门静脉高压症患者；受孕期胆囊结石者。

2. 手术方法

- 患者采取气管插管全身麻醉，取头高足低位并向左侧适度旋转，采取3孔法或4孔法行LC。

- 进腹后常规探查，然后向右侧牵拉胆囊颈，电凝钩朝下电凝肝十二指肠韧带右缘的右侧、胆囊管前侧的腹膜。
以此为打破口向后、向右解剖胆囊三角后层的腹膜直至胆囊床处，再向前、向右解剖胆囊三角前层的腹膜直至胆囊床处。
然后利用电凝钩将三角内的组织逐一分离、灼断，胆囊血管夹闭后灼断，直至将胆囊三角内的组织完备掏空，末了仅剩胆囊管与肝十二指肠韧带相连，距肝十二指肠韧带右缘0.5cm钳夹割断胆囊管，完成别的手术步骤。

三、不雅观察指标

1. 手术情形：胆囊三角解剖情形及手术韶光。

2. 术后情形：术后并发症及胆管损伤情形。

3. 随访情形。

四、结果

1. 手术情形

- 537例LC患者中，165例不须要解剖便可以不雅观察到“胆囊管-肝总管-胆总管”三者之间的解剖关系（以下简称为三管关系），372例未能不雅观察到三管关系。

- 372例患者中，16例因胆囊三角难以解剖采取胆囊洞开的方法完成LC，7例因局部粘连严重，组织构造难以辨认，中转开腹完成胆囊切除术，1例因肝硬化Calot三角静脉曲张致术中出血中转开腹完成胆囊切除术，别的348例均成功完成胆囊三角掏空法LC。

- 348例患者行LC手术韶光为15-190min，均匀手术韶光为28min。
26例患者胆囊血管直径<1mm，直接行电凝灼断，别的患者均夹闭后灼断。

2. 术后情形

- 2例患者术后涌现胆绞痛，MRI检讨示胆总管下端结石，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。

- 3例患者涌现剑突下戳孔传染，1例患者术后涌现少量出血（与患者合并肝硬化有关），3例患者涌现肺部传染，上述并发症患者均经对症支持治疗后好转。

- 1例患者术后涌现乳糜漏，经引流及低脂饮食1周后好转。

- 2例患者术后涌现轻度胆汁漏，经腹腔引流管引流处理好转。

- 所有患者未发生胆管损伤。

3. 随访情形

- 348例患者得到术后随访，随访韶光为12-18个月，中位随访韶光为16个月。
随访期间，348例患者均生存，无胆管炎表现。

五、谈论

1. 胆囊三角掏空法预防胆管损伤的机制

- 常规处理胆囊三角流程易误将胆总管认作胆囊管割断，肝外胆管较细时更易发生。

- 部分医师离断胆囊管后不解剖胆囊三角的方法存在不敷，可能损伤右肝蒂。

- 本研究中术者游离胆囊管之后不割断，连续向胆囊床方向分离、解剖胆囊三角，将其内的组织逐一分离、灼断，可避免胆管损伤。

2. 胆囊三角掏空的技能要点

- 电凝钩分离、解剖胆囊三角时钩起的组织不宜过多。

- 第一个解剖点选在肝十二指肠韧带右缘（肝外胆管走行于此）的右侧、胆囊管前侧的腹膜上。

- 胆囊三角后层腹膜有时与右后叶Glisson蒂贴在一起，需贴胆囊一侧电凝解剖分离胆囊三角后层腹膜，即“宁伤胆，不伤管”。

- 如胆囊三角内脂肪组织较多或局部炎症水肿明显，可用吸引器推吸或分离钳分块后处理。

- 胆囊三角内分离出较粗的管道构造均先保留，连续分离解剖胆囊三角内的其他组织，末了再辨认处理此管道构造。

- 肝右动脉指向胆囊颈部，极易误认为是胆囊动脉被钳夹割断，连续解剖分离便会创造肝右动脉分出胆囊动脉，胆囊三角掏空法可避免肝动脉的损伤。

- 胆管变异中存在胆囊管开口于右肝管及右后肝管的情形，采取胆囊三角掏空的方法可以避免该类型的胆管损伤。

- 如胆囊三角炎性增厚致三角难以解剖，为提高手术疗效，可洞开胆囊，从胆囊腔内靠近胆囊管，腔内将胆囊管缝扎处理。
如局部组织构造难以辨认，腹腔镜难以进行，需果断中转开腹。

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